010-68861475
文章來源：北京四達人事代理 時間：2018-05-21
北京市職工工傷信息變更表(工表一－1) | |||||
| 組織機構代碼： 單位名稱（章）： | |||||
| 公民身份號碼 | 姓名 | 變更原因 | |||
| 變更項目 | 原登記內容 | 現登記內容 | |||
| 工傷類型 | |||||
| 工傷類型標識 | |||||
| 發生工傷或確定職業病時間 | |||||
| 受傷前十二個月平均月繳費工資 | |||||
| 事故類別 | |||||
| 認定部位或職業病名稱 | |||||
| 認定申請人與工傷人員關系 | |||||
| 工傷認定申請日期 | |||||
| 工傷認定時間 | |||||
| 工傷證號 | |||||
| 個人選擇工傷醫療機構一 | |||||
| 個人選擇工傷醫療機構二 | |||||
| 工傷認定結論通知書編號 | |||||
| 傷殘程度鑒定結論表號 | |||||
| 傷殘程度鑒定時間 | |||||
| 傷殘程度鑒定等級 | |||||
| 護理依賴程度鑒定時間 | |||||
| 護理依賴程度鑒定級別 | |||||
| 交通事故第三責任方賠償金額 | |||||
| 綜合傷殘程度鑒定時間 | |||||
| 綜合傷殘程度鑒定等級 | |||||
| 綜合護理依賴程度鑒定時間 | |||||
| 綜合護理依賴程度鑒定等級 | |||||
| 單位負責人： 填報人： 聯系電話： | 填報日期： 年 月 日 | ||||
| 說明：1.變更原因：（1）一至四級復查傷殘等級變更（2）五至十級舊傷復發傷殘等級變更（3）再次因工致殘; | |||||
| 2.此表一式二份，單位、社保經（代）辦機構各一份。 | |||||
北京市工傷職工供養親屬信息變更表(工表一－2) | |||||
| 組織機構代碼： 單位名稱（章）： | |||||
| 工傷職工 | 公民身份號碼 | 姓名 | |||
| 供養親屬 | 公民身份號碼 | 姓名 | |||
| 變更項目 | 原登記內容 | 現登記內容 | |||
| 姓名 | |||||
| 公民身份號碼 | |||||
| 性別 | |||||
| 出生日期 | |||||
| 供養關系 | |||||
| 供養條件終止日期 | |||||
| 聯系電話 | |||||
| 郵政編碼 | |||||
| 現居住地址 | |||||
| 備注 | |||||
| 單位負責人： 填報人： 聯系電話： | 填報日期： 年 月 日 | ||||
| 說明：1.此表一式二份，單位、社保經（代）辦機構各一份。 | |||||
北京市工傷保險基金支付月報表（工表二） | |||||||||||
| 報表日期： 年 月 | |||||||||||
| 組織機構代碼： | 單位名稱（章）： | 單位：個、人、元（保留兩位小數） | |||||||||
| 項 目 | 甲 | 人數 | 金額 | 項 目 | 甲 | 人次 | 金額 | ||||
| 本 月 | 累 計 | 本 月 | 累 計 | ||||||||
| 支付單位個數 | 1 | 合 計 | 8=9+11+12+13+14+15 | ||||||||
| 小 計 | 2=3+4+5+6 | 傷殘津貼 | 9 | ||||||||
| 一 至 四 級 | 3 | 其中 | 補養老金差額 | 10 | |||||||
| 五 至 六 級 | 4 | 一次性傷殘補助金 | 11 | ||||||||
| 七 至 十 級 | 護理費 | 12 | |||||||||
| 因 工 死 亡 | 6 | 喪葬補助金 | 13 | ||||||||
| 其中 | 直接死亡 | 7 | 一次性工亡補助金 | 14 | |||||||
| 供養親屬撫恤金 | 15 | ||||||||||
| 單位負責人： | 填報人： | 聯系電話： | 填報日期： | 年 月 日 | |||||||
| 填表說明：1、此表一式二份，單位、社保經（代）辦機構各一份； | |||||||||||
| 2、各項工傷保險待遇金額：指達到致殘等級人員須經社保經（代）辦機構核準的各項待遇； | |||||||||||
| 3、平衡關系：2=3+4+5+6，8=9+11+12+13+14+15，8=2+15(人數和人次除外）； | |||||||||||
| 4、1欄的人數填報支付單位個數。 | |||||||||||
北京市工傷保險基金支付月報匯總表（工表三） | |||||||||||
| 報表日期： 年 月 | |||||||||||
| 社保經（代）辦機構名稱（章）： | 單位：個、人、元（保留兩位小數） | ||||||||||
| 項 目 | 甲 | 人數 | 金額 | 項 目 | 甲 | 人次 | 金額 | ||||
| 本 月 | 累 計 | 本 月 | 累 計 | ||||||||
| 支付單位個數 | 1 | 合 計 | 8=9+11+12+13+14+15 | ||||||||
| 小 計 | 2=3+4+5+6 | 傷殘津貼 | 9 | ||||||||
| 一 至 四 級 | 3 | 其中 | 補養老金差額 | 10 | |||||||
| 五 至 六 級 | 4 | 一次性傷殘補助金 | 11 | ||||||||
| 七 至 十 級 | 5 | 護理費 | 12 | ||||||||
| 因 工 死 亡 | 6 | 喪葬補助金 | 13 | ||||||||
| 其中 | 直接死亡 | 7 | 一次性工亡補助金 | 14 | |||||||
| 供養親屬撫恤金 | 15 | ||||||||||
| 單位負責人： | 填報人： | 聯系電話： | 填報日期： | 年 月 日 | |||||||
| 填表說明：1、此表是本月所有《北京市工傷保險基金支付月報表》的匯總； | |||||||||||
| 2、平衡關系：2=3+4+5+6，8=9+11+12+13+14+15，8=2+15(人數和人次除外）； | |||||||||||
| 3、1欄的人數填報支付單位個數。 | |||||||||||
北京市工傷職工登記表（工表一） | |||||||||
| 組織機構代碼： 單位名稱（公章）： | |||||||||
| 電腦序號 | 姓名 | 性別 | 公民身份號碼 | ||||||
| 民族 | 出生日期 | 參加工作時間 | 居住或通訊地址 | ||||||
| 用工形式 | 工種 | 發生工傷或確定職業病時間 | 交通事故第三責任方賠償金額 | 傷殘程度鑒定時間 | |||||
| 繳費人員類別 | 工傷類型 | 工傷類型標識 | 認定部位或職業病名稱 | 傷殘程度鑒定時間 | |||||
| 工傷認定時間 | 工傷證號 | 個人選擇工傷醫療機構一 | 個人選擇工傷醫療機構二 | 護理依賴程度鑒定時間 | |||||
| 認定申請人與工傷人員關系 | 工傷認定申請日期 | 工傷認定結論通知書編號 | 傷殘程度鑒定結論表號 | 護理依賴程度鑒定級別 | |||||
| 傷害經過 | 事故類別 | 受傷前十二個月平均月繳費工資 | 退休金 | ||||||
| 供養親屬基本情況 | |||||||||
| 姓名 | 公民身份號碼 | 性別 | 出生日期 | 供養關系 | 聯系電話 | 郵政編碼 | 現居住地址 | 備注 | |
| 單位負責人： 填報人： 聯系電話： 填報日期： 年 月 日 | |||||||||
| 說明：1、工傷類型：（1）因公致殘；（2）因公死亡；（3）職業病； | |||||||||
| 2、工傷類型標識：（1）傷殘軍人舊傷復發；（2）無業人員職業病；（3）退休人員職業病；（4）退休傷殘軍人舊傷復發；（5）陳舊性工傷；（6）無； | |||||||||
| 3、交通事故第三責任方賠償金額；如果事故類別為交通事故需填此欄； | |||||||||
| 4、發生工傷或確定職業病時間：如果是因公死亡，填寫死亡時間； | |||||||||
| 5、其他項請參照《工傷認定結論表號》、《勞動能力鑒定結論表號》、《工傷證》等材料填寫； | |||||||||
| 6、退休金：如果工傷人員為已退休的1－4級新增人員需填寫此欄； | |||||||||
| 7、認定申請人與工傷人員關系：選擇“勞動關系”、“本人”、“工會”、“親屬”； | |||||||||
| 8、此表一式二份，單位、社保經（代）辦機構各一份。 | |||||||||
